Die Gallengangatresie

Die Gallengangatresie: Überblick
In den ersten Tagen nach der Geburt ändert sich bei fast jedem zweiten Neugeborenen die Hautfarbe. Diese Gelbfärbung (Ikterus), die manchmal auch die Augen betrifft, kann unterschiedlich intensiv sein und bildet sich normalerweise innerhalb von 2 Wochen zurück. Man spricht dann von einer frühen Form der Gelbsucht, die meistens harmlos ist.

In Ausnahmefällen kann dieser Ikterus des Neugeborenen aber auch das erste Symptom für eine schwerwiegende Erkrankung sein. Daher muss rechtzeitig mit einer weiterführenden Diagnostik begonnen werden. Dies ist besonders wichtig bei der Diagnose "Gallengangatresie", einer Erkrankung, die ausschließlich bei Säuglingen und auch dann nur innerhalb der ersten Lebenswochen auftritt. Es ist eine der wenigen Lebererkrankungen, bei der die Chancen auf einen günstigen Krankheitsverlauf um so besser sind, je früher die Diagnose gestellt und eine operative Therapie eingeleitet wird.

Das Problem der Gallengangatresie ist sehr vielschichtig. Zum einen ist die Erkrankung sehr selten, da sie nur bei einem von ca. 12.000 Neugeborenen auftritt. Bezogen auf alle Geburten in Deutschland müssen wir mit ca. 60 Fällen pro Jahr rechnen. Viele dieser Patienten benötigen früher oder später eine Lebertransplantation. Da die Gallengangatresie heute die häufigste Ursache für eine Lebertransplantation im Kindesalter ist, bekommen auch die vermeintlich kleinen Fallzahlen ein großes Gewicht, da Spenderorgane nur begrenzt verfügbar sind. Bei der Diagnostik und Therapie der Kinder mit Gallengangatresie sind noch nicht alle Probleme gelöst. Mit dieser Seite wenden wir uns an alle Interessierten und Betroffenen und bieten die Möglichkeit, sich in allgemeinverständlicher Form über die Gallengangatresie zu informieren. In unserem Forum können Sie untereinander Kontakt aufnehmen, Anregungen geben und Fragen stellen.

Was ist eigentlich eine Gallengangatresie?

Die Leber hat eine wichtige Funktion für den Stoffwechsel und arbeitet gleichzeitig als eine Art Filter für das nährstoffreiche Blut, das aus dem Darm kommt. Dabei produziert die Leber viel Galle, die in den Gallenwegen gesammelt wird und dann in den Zwölffingerdarm (Duodenum) fließt. Die Gallenflüssigkeit enthält sowohl Abbauprodukte aus dem Stoffwechsel als auch wichtige Stoffe, die für die Verdauung benötigt werden.

Die Gallengangatresie hat ihren Namen nun daher, dass die äußeren Gallengänge schrumpfen und teilweise sogar verschwinden. Aber nicht nur die großen Gallengänge, in denen die Galle von der Leberpforte zum Duodenum fließt, sind verschlossen, sondern auch die unendlich vielen kleinen Gallenwege innerhalb der Leber sind entzündlich verändert und teilweise zerstört
Als Folge davon kann Galle, die in den Leberzellen gebildet wird, nicht mehr abfließen und staut sich in der Leber. Dadurch verbleibt das Blutabbauprodukt Bilirubin, das normalerweise über die Galle ausgeschieden wird, im Körper. Das Kind wird gelb (Ikterus) und entwickelt einen entfärbten, d.h. sehr hellen bis weißen Stuhlgang und braunen Urin .

Ohne Behandlung kommt es durch den Gallestau und durch die Entzündung der Leber in relativ kurzer Zeit zu einer Verhärtung des Organs und zu einem Umbau des Lebergewebes selbst. Dieser Prozess ist nicht mehr umzukehren und die Leberfunktion nimmt immer weiter ab. Spätestens jetzt staut sich auch das Blut vor der Leber auf, da es nicht mehr in das veränderte Organ einströmen kann. Als Folge davon bilden sich im Bauch und in der Speiseröhre Umgehungskreisläufe für das venöse Blut aus dem Bauchraum. Wenn die Kapazität dieses Gefäßbettes aber überschritten ist, können diese Venen platzen und es kommt vor allem in der Speiseröhre zu Blutungen (Ösophagus-Varizen). Diese Ereignisse sind lebensbedrohlich, zumal die Blutgerinnung wegen der unzureichenden Leberfunktion ebenfalls gestört ist. Bevor dieses Stadium erreicht wird, sollte rechtzeitig eine Lebertransplantation erfolgen.

Entstehung der Gallengangatresie

Erste Berichte über Neugeborene mit Gallengangatresie stammen bereits aus dem 19. Jahrhundert und schildern Verläufe, die binnen 2 Jahren unweigerlich zum Tode führten. Das ist heute zum Glück nicht mehr der Fall. Aber immer noch streiten Experten darüber, wann und wodurch die Gallengangatresie tatsächlich ausgelöst wird.
Bis etwa 1970 ging man davon aus, dass es sich um eine angeborene Erkrankung handelt, die schon im Mutterleib entsteht. Heute weiß man aber, dass es eine Entzündung ist, die alle Gallenwege betrifft, und zwar sowohl die außerhalb als auch die innerhalb der Leber verlaufenden. Leider ist es aber noch nicht klar, woher diese Entzündung kommt und wie man sie aufhalten bzw. behandeln kann. Wahrscheinlich gibt es einen Auslöser, der kurz nach der Geburt eine entzündliche Reaktion in Gang setzt, auf die das zu diesem Zeitpunkt noch unreife Immunsystem des Säuglings zu spät oder sogar falsch reagiert. Was diesen Entzündungsprozess nun allerdings in Gang setzt, weiß man nicht. Es wird vermutet, dass Viren, Bakterien, Schadstoffe oder sonstige Umwelteinflüsse eine Rolle spielen können. Hier besteht noch erheblicher Forschungsbedarf. Bemerkenswert ist es, dass es diese Erkrankung ausschließlich beim Neugeborenen gibt. Erst wenn wir die Mechanismen der Gallengangatresie und deren Ursache wirklich kennen, können wir sie auch richtig behandeln, oder in Zukunft vielleicht sogar verhindern.

Diagnostik der Gallengangatresie

Viele Neugeborene entwickeln während der ersten Lebenstage eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Gelbfärbung der Haut und/oder der Augen. Meistens ist dieser so genannte Neugeborenenikterus harmlos und entsteht, weil die Leber noch unreif ist.

Bei den meisten Kindern blasst die Farbe innerhalb der ersten 2 Lebenswochen wieder ab. Bei allen anderen Säuglingen kann der verlängerte Neugeborenenikterus ein Frühzeichen für eine ernste Erkrankung sein. Aus diesem Grund sollte jedes Neugeborene, bei dem die Gelbsucht länger als 14 Tage besteht, eine genauere Diagnostik erhalten. Als erstes ist dazu eine Blutuntersuchung notwendig, mit dem die Höhe des Bilirubins und dessen Anteile (direktes und indirektes Bilirubin) gemessen werden. Wenn diese Werte nicht im altersentsprechenden Normalbereich liegen, sind weiterführende Untersuchungen notwendig. Diese können entweder von einem entsprechend weitergebildeten Kinderarzt oder von einem pädiatrischen Gastroenterologen und Leberspezialisten durchgeführt werden.

Dieser wird die zahlreichen Ursachen des Neugeborenenikterus überprüfen und ggf. auch behandeln. Wenn sich der Verdacht auf eine Gallengangatresie bestätigen sollte, sind weitere Untersuchungen notwendig:
• Ultraschall der Leber und aller Bauchorgane
• Spezielle Blutuntersuchungen
• Nuklearmedizinische Untersuchung der Galleausscheidung (HBSS)
• Darstellung der Gallenwege über eine Endoskopie (ERCP)

Wenn durch diese Untersuchungen eine Gallengangatresie nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, ist es unbedingt notwendig, eine Operation durchzuführen. Denn nur dieser Eingriff bringt die endgültige Sicherheit für die Diagnose. Bestätigt sich der Verdacht auf eine Gallengangatresie, kann während des selben Eingriffs bereits die Kasai-Operation durchgeführt werden.

Therapie: Die Kasai-Operation

Bis in die Fünfziger Jahre hinein galt die Gallengangatresie als unheilbar. Erstmals gelang es 1959 dem japanischen Kinderchirurgen Morio Kasai eine Operationstechnik zu entwickeln, mit der er die verschlossenen Gallenwege ersetzen konnte. Auf diese Weise konnten die ersten Patienten die Erkrankung tatsächlich überleben.
In der Literatur wird von jungen Frauen mit Gallengangatresie berichtet, die durch diese Operation geheilt wurden und die bereits selber Kinder haben. Und diese Kinder sind gesund und haben keine Gallengangatresie. Die von Kasai entwickelte Operationstechnik ist im Laufe der Jahre technisch weiterentwickelt worden, ohne jedoch das Prinzip der Operation zu verlassen.
Ziel des Eingriffs ist es, diejenigen Gallenwege zu entfernen, die sich außerhalb der Leber befinden und eigentlich die Galle in den Zwölffingerdarm (Duodenum) ableiten sollen.
Dabei wird auch die Gallenblase entfernt, da diese bei de Gallengangatresie immer mitbetroffen ist. Anschließend wird die Leberpforte so präpariert, dass möglichst viele der zarten Gallenwege angeschnitten und eröffnet werden, die an dieser Stelle die Leber verlassen.Diese sind so klein und zart, dass sie nur unter einem Mikroskop zu erkennen sind. Wenn diese kleinen Kanäle von der Erkrankung nicht zerstört sind, besteht die Chance, das sich die von der Leber gebildete Galle darüber entleert. Um diese "abtropfende" Galle aufzufangen, wird nun eine Darmschlinge verwendet, die mit ihrem offenen Ende wie ein Trichter in die Leberpforte eingenäht wird und die Galle aufnimmt. Über einen Weg von ca. 50 Zentimetern gelangt die Galle dann in den Darm und kann an dem Verdauungsprozess teilnehmen.

Nach der Kasai-Operation

Alle Kinder, bei denen eine Kasai-Operation durchgeführt wird, benötigen eine lange und intensive Nachbehandlung. Schon während des operativen Eingriffs wird mit der Gabe von Antibiotika begonnen, die auch danach noch über Wochen und Monate weitergegeben werden müssen.
Sie sollen verhindern, dass es durch aufsteigende Infektionen zu einer Entzündung der Gallenwege in der Leber kommt. Zusätzlich werden Präparate zur Unterstützung des Galleflusses gegeben (Ursodeoxycholsäure) und fehlende Nährstoffe (vor allem die Vitamine A, E, K und D) werden ersetzt. Damit die Kinder optimal gedeihen, ist es wegen der Störung der Fettverdauung oft notwendig, die Nahrung mit Spezialfetten (MCT-Fetten) anzureichern. Einige dieser Medikamente und Ernährungsformen können später abgesetzt werden und sind nicht mehr notwendig, wenn sich der Gallefluss normalisiert, die Kinder sich gut entwickeln und kontinuierlich an Gewicht zunehmen.
Wie ist nun aber die Prognose der Gallengangatresie überhaupt einzuschätzen? Patienten, bei denen die Gallengangatresie rechtzeitig entdeckt wurde und die in einem Kompetenzzentrum behandelt wurden, haben in über 80 % der Fälle die Chance, die Erkrankung zu überleben.
Etwa die Hälfte von ihnen kann dabei viele Jahre mit der eigenen Leber weiterleben, während die anderen Patienten früher oder später eine Lebertransplantation benötigen. Da es sich bei der Gallengangatresie aber um eine Erkrankung handelt, die mit der Operation nicht zwingend geheilt wird, ist bei den meisten Patienten mit einer fortschreitenden Fibrosierung der Leber (bindegewebiger Umbau und Verhärtung) zu rechnen. Dieser Prozess verläuft individuell sehr unterschiedlich und gerade zu Beginn der Erkrankung kann man keine zuverlässige Prognose stellen. Da aber der Zeitpunkt der Operation und die Erfahrung des behandelnden Zentrums eine wichtige Rolle spielen, ist es sehr wichtig, die Gallengangatresie so schnell wie möglich zu diagnostizieren und zu operieren. Nur so bewahrt man sich die Chance auf einen langsamen und somit günstigen Verlauf der Erkrankung.

Die Gallengangatresie - wie wird es weitergehen?

Seit einigen Jahren intensiviert sich die Forschung zum Thema "Gallengangatresie". Dabei gibt es drei Forschungsschwerpunkte:

Verbesserung von Diagnostik und Therapie

  • Information über die Dringlichkeit, den sog. Neugeborenenikterus rechtzeitig abzuklären, damit die Gallengangatresie so früh wie möglich diagnostiziert wird. Diese richtet sich vor allem an Haus- und Kinderärzten, sowie Hebammen.
  • Konzentration der Patienten in Kompetenzzentren, um die Diagnostik zu optimieren und bestmögliche Operationsergebnisse zu erzielen.
  • Kompetente Nachbetreuung der operierten Kinder in spezialisierten Kliniken für ein möglichst langes Überleben mit der eigenen Leber.
  • Kooperationen mit Elternvereinen.

Grundlagenforschung zur Aufklärung der Ursache der Gallengangatresie

  • Sammeln von Blut- und Gewebeproben von Patienten für klinische Studien
  • 
Sammeln und Auswerten von Patientendaten in epidemiologischen Studien

  • Grundlagenforschung zur Gallengangatresie an Proben von Patienten

  • Grundlagenforschung zur Gallengangatresie am Tiermodell

Internationale und interdisziplinäre Kooperationen

  • Bildung von nationalen und internationalen Registern

  • Etablierung von nationalen und internationalen Studien

  • Regelmäßige Treffen von Forschungsgruppen
  • 
Nutzung neuer Kommunikationswege

Die Gallengangatresie - was tun wir an der MHH?

Patienten mit Gallengangatresie werden in der Kinderchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover seit über 25 Jahren regelmäßig operiert und gemeinsam mit der pädiatrischen Gastroenterologie betreut.
Dazu gehört auch die ERCP des Neugeborenen, die in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Gastroenterologie bereits Routine geworden ist. Für diese Untersuchung ist eine spezielle technische Ausstattung genau so notwendig wie eine fundierte Erfahrung des Untersuchers. Aus diesem Grund wird die ERCP bei Säuglingen weltweit nur in wenigen Zentren durchgeführt.

Wenn später eine Lebertransplantationen notwendig wird, erfolgt diese üblicherweise auch in der MHH, die auf dem Gebiet der Organtransplantation gestern wie heute Pionierarbeit leistet und u.a. auch für Säuglinge Transplantationsverfahren zur Lebendspende einsetzt. Somit blicken wir auf eine gute Tradition integrativer Versorgung zurück.

Seit Mitte der 90er Jahre gibt es an der MHH eine Forschungsgruppe, die sich mit der Ursache der Gallengangatresie beschäftigt. Unter anderem wurde an der MHH das erste Tiermodell für die Gallengangatresie entwickelt, das in der Grundlagenforschung heute weltweit eingesetzt wird.
Diese Gruppe organisierte 1999 ein internationales und interdisziplinäres Symposium zur Gallengangatresie. Als Ergebnis dieses Kongresses gibt es heute ein internationales Netzwerk zahlreicher Forschungsgruppen, die vor allem nach der Ursache der Gallengangatresie suchen. Außerdem entstand das "European Biliary Atresia Registry" (EBAR), das ebenfalls von uns koordiniert und betreut wird. Bisher sind über 20 europäische und außereuropäische Länder in das Register integriert, oder beteiligen sich als Kooperationspartner. Im Jahr 2006 wird es an der MHH das nächste Symposium geben. Dann sollen die Ergebnisse der ersten 5 Jahre von EBAR ausgewertet werden.

Seit 1999 gibt es die website www.biliary-atresia.com, auf der sich jeder über die Gallengangatresie informieren kann. Die Schwerpunkte dieser Seite, die von uns gepflegt wird, sind eine aktuelle Literaturübersicht zur Gallengangatresie, Informationen zu EBAR und ein online-forum. Für Betroffene und alle anderen, die sich für die Gallengangatresie interessieren, gibt es seit 2004 die Seite für den deutschsprachigen Raum, auf der sie sich gerade befinden.

Wenn Sie mehr über uns und die MHH erfahren möchten, dann besuchen Sie die Homepage www.mh-hannover.de. Dort finden Sie Hinweise zu allen genannten Kooperationspartnern in unserem Haus, sowie viele weiter Hinweise.

Gallengangatresie - was kann man sonst noch tun?

Um das Verständnis für die Gallengangatresie und damit auch für die Betroffenen und deren Eltern zu verbessern, ist es notwendig, Ärzte, Hebammen und auch die Bevölkerung über die Erkrankung zu informieren. Denn wie bei anderen seltenen Erkrankungen auch, bemerkt man ein bisher ungelöstes Problem erst dann, wenn man selber oder jemand aus dem eigenen Umfeld betroffen ist.
Dann kann es aber schon zu spät sein; insbesondere dann, wenn man durch Früherkennung viel erreichen könnte.
Es ist also unser Anliegen, über die Gallengangatresie allgemeinverständlich zu informieren und dem Besucher dieser Seite Hinweise für weitere Informationen zu geben.
Dies finden Sie u.a hier:

www.leberkrankes-kind.de

Der Verein leberkrankes Kind e.V. ist eine Elterninitiative, an die sich jeder Betroffene wenden kann. Insbesondere während der schwierigen Zeit, wenn Eltern mit der Diagnose "Gallengangatresie" erstmalig konfrontiert werden, wird hier Hilfe und Unterstützung angeboten, die man betroffenen Eltern unbedingt empfehlen sollte.

www.biliary-atresia.com

Dieses ist die internationale website zur Gallengangatresie, die von der Arbeitsgruppe der MHH aufgebaut wurde und gepflegt wird. Sie richtet sich vor allem an Ärzte, aber auch an jeden, der an weiteren Details zur Gallengangatresie interessiert ist.

www.med.umich.edu/borc/barc/sites.htm 

Das "Biliary Atresia Research Consortium" ist eine Initiative in den USA, die seit 2003 von den National Institutes of Health (NIH) gesponsert wird und in den Vereinigten Staaten das gleiche macht, was wir im europäischen Verbund seit den 90er Jahren betreiben.

www.md.ucl.ac.be/pedihepa/intro.html

Eine Seite über pädiatrische Hepatologie aus dem französischen Sprachraum. Dort findet sich eine ausführliche Darstellung der Gallengangatresie in englischer Sprache, die von Prof. Dr. Christophe Chardot aus Paris verfasst worden ist und das Krankheitsbild sehr ausführlich darstellt.

Weitere Links finden sich auf unserer anderen o.g. website

Claus Petersen | Department of Pediatric Surgery | Hannover Medical School | Carl-Neuberg-Strasse 1 | 30625 Hannover, Germany
Tel.: +49-(0)511-532-9040 | Fax: +49-(0)511-532-8052 | www.bard-online.com | biliary-atresia@mh-hannover.de